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(1)申請資格:具本市國小學籍學生有學業、社會、人際或生活適應嚴重困難，經長期輔導後仍須特殊教育及相關服務措施協助者。
(2)校內申請時間：第2學期於108年1月4日前申請。
(3)申請地點：臺北市雙園國小輔導室特教組。
(4)申請方式：家長申請、級任導師轉介。
(5)申請檢附資料

~家長部分:
1.填寫「特殊教育鑑定及安置同意書」後
2.繳交相關佐證資料:
  (1)六個月內區域級以上醫院開立之診斷證明（如無則免附）。
*聽障學生另須檢附六個月內區域級以上醫院評估聽力圖或聽資中心聽能評估報告。
*視障學生另須檢附六個月內區域級以上醫院視力診斷證明或視資中心視功能評估報告。
*身體病弱學生另須檢附出缺席證明及可佐證其身體病弱，需長期療養且影響學習活動之診斷證明。
*自閉症學生須出具相關診斷證明並檢附自閉症兒童行為檢核表或高功能自閉症/亞斯柏格症兒童行為檢核表(國小兒童用)。
(2)有效期限內之身心障礙證明(手冊)（如無則免附）。
~導師部分:填寫以下資料：
1.學生基本資料表(臺北市107學年度○○國民小學適應欠佳學生提報特殊教育鑑定及安置申請表)
2.級任導師轉介資料--臺北市107學年度○○國民小學適應欠佳學生輔導紀錄摘要表(學生轉介前介入輔導及成效評估資料---補救教學課程中相關輔導紀錄或專、兼任輔導老師相關輔導紀錄)。
3.適應欠佳學生輔導策略及輔導成效評估記錄表
4.訪談大綱—普通班教師實施補救教學或學習輔導訪談大綱
5.特殊需求學生轉介表（特殊需求學生轉介表-100R）。